日前,福建閩侯縣人民政府網(wǎng)站發(fā)布《閩侯縣勝祥工藝品有限公司“10·30”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》。
詳情如下——
2025年10月30日8時(shí)53分左右,在甘蔗街道陳店湖工業(yè)區(qū)閩侯縣勝祥工藝品有限公司(官莊路12號(hào)佳隆工藝品有限公司內(nèi)),發(fā)生一起工人在作業(yè)時(shí)不慎被設(shè)備擠壓,經(jīng)搶救無效死亡的機(jī)械傷害事故,事故造成一名工人死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約122萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
調(diào)查報(bào)告還原了事故發(fā)生經(jīng)過:
2025年10月30日8時(shí)許,李**與工友張*在公司車間內(nèi)操作數(shù)控機(jī)床作業(yè),兩人各自負(fù)責(zé)一臺(tái)機(jī)床,兩臺(tái)機(jī)床并排安裝,且均未安裝安全防護(hù)門等防護(hù)裝置。該型號(hào)機(jī)床所有的工作流程操作人員均在機(jī)床的正面進(jìn)行,不需要進(jìn)入兩臺(tái)機(jī)床間隙進(jìn)行操作。加工模具前,操作人員需先將待加工的模具放置于機(jī)床工作臺(tái)的加工位上,隨后摁啟動(dòng)鍵啟動(dòng)加工程序。加工完成后,操作人員取出成品模具,再放入新的待加工模具,如此循環(huán)往復(fù)。
8時(shí)53分(監(jiān)控顯示8時(shí)33分,監(jiān)控與實(shí)際時(shí)間存在約20分鐘時(shí)差),張*負(fù)責(zé)的機(jī)床模具加工完成需取出成品模具,因單人操作不便,張*口頭請(qǐng)求李**協(xié)助。李**在未停機(jī)、未確認(rèn)設(shè)備安全狀態(tài)的情況下,進(jìn)入兩臺(tái)運(yùn)行中機(jī)床的間隙區(qū)域。當(dāng)她面朝張*操作的機(jī)床站立于兩臺(tái)設(shè)備中間時(shí),其本人負(fù)責(zé)操作的機(jī)床恰好完成加工工序,液壓頂桿自動(dòng)回程。由于兩臺(tái)機(jī)床之間的間隙狹窄且無任何防護(hù)裝置,回程的液壓頂桿頂住李**背部,導(dǎo)致她被擠壓在兩臺(tái)設(shè)備之間,造成機(jī)械傷害事故發(fā)生。
事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查和綜合分析,認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因是:
1.從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。死者(李**)安全意識(shí)薄弱、對(duì)數(shù)控旋壓機(jī)操作的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,在未停機(jī)、未確認(rèn)設(shè)備安全狀態(tài)的情況下,擅自進(jìn)入正在運(yùn)行的設(shè)備危險(xiǎn)區(qū)域,被設(shè)備擠壓導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、企業(yè)設(shè)備安裝不規(guī)范。兩臺(tái)涉事設(shè)備均為敞開式,未安裝安全防護(hù)門等防護(hù)裝置,不符合《金屬切削機(jī)床安全防護(hù)通用技術(shù)條件》(GB15760-2012)中“當(dāng)機(jī)床外露傳動(dòng)部位距離操作者站立地面高度≤2米時(shí),必須設(shè)置防護(hù)罩、蓋或欄等防護(hù)裝置”的規(guī)定。兩臺(tái)設(shè)備并排安裝,實(shí)際測(cè)量間距約為60厘米,設(shè)備運(yùn)行過程中液壓頂桿會(huì)自動(dòng)回程,回程時(shí)兩臺(tái)設(shè)備最小間距僅為15-20厘米,形成可能造成擠壓傷害的危險(xiǎn)區(qū)。
事故間接原因?yàn)椋?/p>
1、安全管理不到位:未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定數(shù)控旋壓機(jī)安全操作規(guī)程,作業(yè)流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。
2、安全培訓(xùn)不到位:安全培訓(xùn)流于形式,僅通過口頭交代進(jìn)行安全提示,未開展系統(tǒng)性培訓(xùn),且無書面記錄,導(dǎo)致員工無法掌握設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急措施。
3、隱患排查不到位:未開展定期安全檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備安裝不規(guī)范等安全隱患。
對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見:
1、李**(死者),閩侯縣勝祥工藝品有限公司操作工,雖在同行業(yè)有十幾年工作經(jīng)驗(yàn),但其安全意識(shí)淡薄,對(duì)數(shù)控旋壓機(jī)操作的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,在未停機(jī)、未確認(rèn)設(shè)備安全狀態(tài)的情況下,擅自進(jìn)入正在運(yùn)行的設(shè)備危險(xiǎn)區(qū)域,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李**已在事故中死亡,不再追究其責(zé)任。
2、魏*,閩侯縣勝祥工藝品有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé),未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由縣應(yīng)急局按規(guī)定予以行政處罰。
對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見:
閩侯縣勝祥工藝品有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定數(shù)控旋壓機(jī)安全操作規(guī)程;對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),致使員工安全意識(shí)淡薄;未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案;未了解掌握新購(gòu)入的數(shù)控旋壓機(jī)的安全技術(shù)特性并采取有效的安全防護(hù)措施;未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度,未能有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四款、第二十九條和第四十一條第一款、第二款的規(guī)定,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由閩侯縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定予以行政處罰。